Навальный отравлен не Новичком? Неожиданные выводы клиники Шарите

В статье «Novichok nerve agent poisoning» авторы открытым текстом указывают на противоречия в истории болезни Алексея Навального, не укладывающиеся в официальную версию его отравления химическим оружием.

При всём богатстве клинического опыта они используют фразу «необъяснённая находка» (an unexplained finding), наблюдая гипоальбуминемию, которая по их же словами не связана с кишечной или почечной недостаточностью и не коррелирует с оценкой функционального состояния печени.

Необъяснимая находка

Также авторы признают неэффективность антидотной терапии. Отклик на введение обидоксима был нулевым, и его отменили спустя сутки. Хотя ряд холинергических эффектов был устранён уже через час после введения атропина, другие сохранялись более двух недель на фоне продолжения его приёма.

Немецкие врачи по часам расписывают динамику состояния Алексея Навального, начиная с его первого осмотра: «Примерно через 31 час после появления симптомов врач из немецкой бригады санитарной авиации имел временный доступ к пациенту и записал <…> широкие зрачки, не реагирующие на свет».


Расширенные зрачки, не реагирующие на свет

Эта запись противоречит картине отравления фосфорорганическими соединениями (ФОС), к которым относят «Новичок» и другие фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ). Все они вызывают противоположный симптом: миоз – сужение зрачков, обусловленное действием избытка ацетилхолина.

Объяснить наблюдавшийся паралич аккомодации развитием блокады нервных импульсов или предположительным воздействием атропина не получится. В то же время сохранялись другие холинергические симптомы: брадикардия (44 уд/мин) и настолько усиленное потоотделение, что оно даже вызвало гипотермию (34,4°С)

Более того, спустя 16 часов при втором осмотре у Навального уже отмечались суженные до нормы зрачки (а действие атропина сохраняется гораздо дольше) и обычное сердцебиение (59 уд/мин). Такая динамика невозможна при отравлении ФОВ без специфического лечения. После воздействия ФОВ симптомы появляются в первые же минуты и быстро нарастают без антидотной терапии, которая в Омске не проводилась. «Единственным лекарством, назначенным в то время, был Пропофол» – пишут немецкие медики.


Профопол – единственное лекарство, назначенное в то время

Пропофол не входит в стандарт лечения отравлений ФОС. Он используется для быстрого вводного наркоза и может помочь в стабилизации пациента с вегетативными расстройствами неясной этиологии. Однако этот препарат часто вызывает брадикардию и судороги. У Навального уже было то и другое, но немецкие врачи решили продолжить введение Пропофола при транспортировке. Также они добавили Фентанил – опиодиный анальгетик, сильно угнетающий дыхательный центр.


Фентатил

Назначение этих препаратов довольно спорное. Однако оно гарантировало, что Навальный будет доставлен в Берлин в бессознательном состоянии без попыток самостоятельного дыхания под камеры встречающих журналистов.

В клинике Шарите лабораторные анализы показали некоторое повышение уровня амилазы и липазы. Если бы это было вызвано гиперстимуляцией поджелудочной железы ацетилхолином, то одновременно повысились бы уровни всех панкреатических ферментов, чего не наблюдалось. Скорее это данные за диабетический кетоацидоз, который также объяснил бы потерю сознания в самолёте.


Повышение уровня амилазы и липазы

Основными препаратами у Навального в Шарите были атропин и карбоксим. Как пишут авторы статьи, атропин лишь частично уменьшал симптомы (миоклонические судороги им почти не купировались и сохранялись на протяжении 15 дней).


Реакция на Атропин

Реакции на карбоксим не было, что не удивительно. Это реактиватор ингибированной ацетилхолинэстеразы (АХЭ), который эффективен только в первые часы.



По механизму ФОВ являются ядами нервно-паралитического действия, а по химизму реакции они относятся к необратимым или квазиобратимым ингибиторам АХЭ, действующим в два этапа. Сначала ФОВ быстро фосфорилируют АХЭ по остатку серина в эстеразном участке. На этом этапе фермент ещё можно реактивировать, катализируя дефосфорилирование (например, оксимами).

Если этого не сделать на раннем этапе, то наступит вторая фаза: необратимое ингибирование АХЭ с отщеплением алкильного радикала и образованием ковалентных связей между ФОВ и АХЭ. Обычно говорят про «окно» в 2 часа с момента воздействия ФОВ, хотя для разных поражающих агентов оно варьируется от 2 минут до 6 часов.

Попытка дать Навальному карбоксим на третьи сутки была заведомо безуспешной. Она лишь привела к токсическому поражению печени. Немецкие врачи пишут об этом так: «Во время пребывания в отделении интенсивной терапии клиники Шарите, у пациента было обнаружено повышение активности печёночных ферментов».



Зато такое лечение (вместе с последующим переливанием плазмы и наблюдением за уровнем псевдохолинэстеразы в динамике) позволило сделать врачам вывод о том, что в крови у Навального отсутствует свободный ингибитор АХЭ. С учётом тяжести поражения он с высокой вероятностью присутствовал бы при отравлении ФОВ.

Здесь время вспомнить, что даже в лабораторных условиях практически невозможно идеально подобрать количество реагентов. Всегда какой-то будет в избытке. История с Навальным произошла в рабочей поездке, где не было шансов рассчитать дозу ФОВ таким образом, чтобы его оказалось достаточно для тяжёлого поражения, но не больше, чем свяжут холинэстеразы в его организме.

Кстати, отравленные трусы, смазанные ядом бутылки и прочие элементы порно-бондианы в статье отсутствуют. Авторы аккуратно пишут, что симптомы отравления ФОВ и пестицидами из группы ФОС одинаковые, как и на поздних этапах. Поэтому вердикт внешней лаборатории об отравлении «Новичком» никак не повлиял на ход лечения. Независимо от того, чем именно отравился Навальный ("Новичком", малатионом, дихлофосом...) тактика лечения не изменилась бы. На третьи сутки его всё равно вели по схеме отравления ФОС, не определив само вещество в крови.

Несмотря на громкое название статьи, её авторы не утверждают, что Алексей Навальный был отравлен химическим оружием (ХО). Они лишь цитируют выводы лаборатории, аккредитованной Организацией по запрещению химического оружия (ОЗХО). При этом в её отчёте отсутствуют конкретные биомаркеры отравления, что странным образом объясняется «требованиями безопасности».


Независимость терапевтических назначений от диагноза

Их сокрытие не имеет смысла, поскольку это главные доказательства применения ХО, а структурные формулы боевых отравляющих веществ (включая группу «Новичок») и их прекурсоров опубликованы в открытом доступе.



Отдельный яркий штрих в статье – бакпосев смывов с кожи, который Навальному зачем-то сделали в клинике Шарите. Судя по истории болезни, никаких показаний для этого не было. Признаки инфекции кожных покровов отсутствовали, а при подозрении на сепсис делают микробиологический посев крови на стерильность. Если нужно исключить бактериальную пневмонию – выполняют посев мокроты или трахеобронхиальных смывов. Эти анализы не делали.

В смывах с кожи нашли полирезистентные штаммы синегнойной палочки, кишечной палочки, золотистого стафилококка, клебсиеллы пневмонии и ацинетобактерии Баумана. Диагностического значения эта находка не имеет, поскольку на коже транзиторно находятся самые разные микроорганизмы. Конкретно эти не представляют опасности для здорового человека с неповреждённой кожей.



Уже позже анализ мочи выявил у Навального инфекцию мочевыводящих путей, которую успешно вылечили ко-тримоксазолом, а вот ванкомицин для борьбы с предполагаемым сепсисом немецкие врачи назначили буквально «на всякий случай», не делая бакпосев крови. Вот так и появляются штаммы со множественной лекарственной устойчивостью.



Алексей в своём блоге воспринимает находку микроорганизмов на коже как камень в огород Омской клиники, но там он всё время был в реанимации – самом чистом помещении после операционной. Да и ацинетобактерии не характерны для российских больниц. Они встречаются в основном в полевых госпиталях на Ближнем Востоке и Южной Азии, откуда американские солдаты привозят их в США и Европу. Между собой военные медики даже в шутку называют их «иракобактериями». Так что это ещё вопрос, где Навальный получил такой букет.

Во всей этой истории много нелогичного. Статья в The Lancet проливает свет на некоторые детали лечения, но оставляет множество вопросов.

Сотни тысяч людей ежегодно травятся фосфорорганикой, поскольку нарушают технику безопасности работы с пестицидами. Все клинические проявления на раннем этапе у них одинаковы с жертвами ФОВ. Эти симптомы хорошо известны не только токсикологам, но и врачам скорой помощи.

Как могли российские и немецкие врачи проглядеть отравление ФОС в первые двое суток, если все специфические признаки появляются сразу?

Как получилось так, что Навальный стал единственным пострадавшим от ФОВ? Химическое оружие относится к средствам массового поражения. Его задача – уничтожить как можно больше живой силы противника в кратчайшие сроки. Грубо говоря, одной каплей уложить целый взвод.

Все ФОВ – летучие вещества. Большинство из них летальны уже в концентрации нескольких миллиграмм на кубометр воздуха, а подгруппу «Новичок» Вил Мирзаянов описывает как «сверхтоксичную». Его воздействие на одного человека в общественных местах в принципе невозможно.

Каким бы ни был способ доставки химического агента в организм, у поражённого человека остатки ФОВ испаряются с кожи и выделяются вместе с выдыхаемым воздухом. Поэтому он представляет угрозу для окружающих, включая медиков. Особенно это касается замкнутых пространств (салон самолёта, машина скорой помощи, лифт, палата интенсивной терапии).

Находящиеся на интубации загрязняют ФОВ аппарат ИВЛ и присоединенные контуры. В силу своего строения, все ФОВ проникают в резину и пластмассы, где могут сохраняться в течение длительного времени.

При этом никто не пишет о возникновении этой проблемы после интубации Навального: ни бригада санитарной авиации, ни персонал клиники Шарите. Кроме Навального вообще нет пострадавших со сходной симптоматикой. Никто из посетителей аэропорта в Омске и пассажиров того же рейса не был отравлен. Врачи продолжают работать, в том числе и длительно бывшие с ним в тесном контакте.



Если протоколы первой врачебной помощи ограничены применением средств из стандартной укладки, то в стационаре крупной клиники вариантов лечения куда больше. Однако в именитой клинике Шарите на целых десть дней Навальному назначили атропин – простейший м-холиноблокатор, лишь частично облегчающий симптоматику избыточной стимуляции ацетилхолином.

Почему ему не давали Апрофен – мощный м– и н-холинолитик, специфический антидот для лечения отравлений ФОС? Его аналоги распространены за рубежом под другими торговыми названиями. Что мешало ввести рекомбинантную холинэстеразу или хотя бы сразу перелить больше плазмы, когда ингибирование АХЭ подтвердилось лабораторно?

Даже в отсутствии Апрофена и его аналогов для купирования судорог (продолжавшихся 15 дней!) логично было дополнительно использовать н-холинолитики. К тому же, они конкурентно вытесняют избыток ацетилхолина. Судя по статье, их не давали, хотя эти препараты применяют для той же интубации и перевода на ИВЛ.

Вся терапия в Шарите была поддерживающей и малоэффективной по собственному признанию авторов статьи. Как тогда «берлинский пациент» полностью восстановился?

У него не осталось даже малейших неврологических расстройств, хотя ацетилхолин выполняет биологические функции также и в сером веществе головного мозга, а длительное (больше трёх недель!) воздействие ингибитора АХЭ приводит к стойким нарушениям когнитивных функций. Это если пациента вообще удаётся привести в сознание.

Складывается впечатление, что авторы статьи аккуратно дали понять коллегам: никакого применения хим. оружия не было. Просто заявить об этом прямо они не могут.